Специфика индивидуальной работы с переносом и сопротивлением

Из новой книги
"По стопам Фрейда и немного вперед:
о бессознателньном и не только"

 

Чтобы добраться до истока, придется плыть против течения.

Станислав Ежи Лец

О принципах возникновения переноса (трансфера) мы уже подробно говорили. Но если формулировать в двух словах – получается следующее:  человек, испытывающий трансфер, просто не видит в том или ином своем собеседнике конкретного реального человека, а воспринимает собеседника как некую другую – возможно, в прошлом значимую для человека – личность. Причём данное восприятие не осознаётся.

При этом человек пытается спровоцировать некими своими посылами своего собеседника на определенные реакции, которые были свойственны когда-то той самой одиозной личности: и когда таких реакций не получает – весьма удивляется, напрягается и т.п.: потому что когда-то в детстве это работало, а сейчас почему-то нет! И в подобном общении практически всегда возникает взаимное непонимание. Причем нередко его сложно разрешить на вербальном уровне: самому человеку непонятно, что он общается с совсем другой личностью, а не с той, которую перед собой "видит".
Особенно часто, как уже говорилось, такая проблематика возникает при неформальном общении: и соответственно, в работе с психотерапевтом.

В подавляющем большинстве случаев клиенты проецируют на психотерапевта роль отца/матери. Безусловно, психотерапевтическая работа подразумевает в той или иной мере применение утешительной терапии и психологической поддержки с "доброродительской" позиции, однако если отношения с реальным родителем были проблемными - вся эта проблематика естественным образом и совершенно бессознательно (для клиента) начнет выливаться на психотерапевта. Например, клиентка долгое время ходила на терапию и работала с какими угодно проблемами, но только не касалась отношений со своим отцом: это было слишком болезненное место. Закончился данный этап тем, что все те претензии, которые в свое время она не смогла или не посмела высказать своему отцу, она начала высказывать терапевту. И здесь профессионализм психотерапевта – в том, чтобы вовремя распознать процесс трансфера, вербализировать его и помочь клиенту выйти из состояния переноса как из неконструктивного и тормозящего работу.

Особенность переноса еще и в том, что, условно говоря, не только высказываются претензии, не высказанные когда-то отцу или матери: клиент еще и начинает – столь же бессознательно – искать в терапевте все те недостатки, которым когда-то обладал "конфликтный" родитель. В частности, еще одна из клиенток весьма болезненно акцентировала на том, что доктор должен непременно "дать ей высказаться, "выслушать ее": даже если в своих монологах она забредала сама и заводила терапевта в некоторые дебри, что не повышало эффективность работы. Но ситуация, когда говорил терапевт, а она слушала, через какое-то время работы начала ее выраженно нервировать, и она всячески настаивала на "выслушивании": по этим признакам тоже можно заподозрить, что начинает возникать перенос, и что проблема "выслушать" вполне могла быть свойственна тому же отцу клиентки, который "учил ее жизни", не давая вставить слова. И в общем-то не слишком серьезно относился в принципе к ее словам.

Перенос проблемен еще и тем, что вместе с ним срабатывают определенные "внутренние защиты", мешающие логически подходить к процессу восприятия терапевта. Ведь если рассуждать логически, могло бы быть так: попробовал клиент поискать в терапевте те или иные недостатки, свойственные когда-то клиентскому родителю, этих недостатков не нашел и успокоился. Однако при переносе логика не работает: "поиск недостатков" продолжается иногда на совершенно пустом месте, и человек сам себя убеждает, что всё нужное на самом деле найдется, стоит только хорошенько поискать! Здесь так же бессознательно возникают и додумывания, и болезненные эмоционально-перекошенные восприятия, и ещё что сложно – трансфер сам не "выключается". Если он "щелкнул" – он, как правило, только набирает обороты, и самостоятельно не устраняется. Для его устранения необходимо содействие психотерапевта и помощь клиенту в этом: то, что называется "эффективным терапевтическим альянсом".

Поэтому я своим клиентам говорю всегда: не бойтесь давать мне обратную связь. Особенно если вас в нашей работе что-то раздражает, напрягает, если вы чем-то недовольны, что-то некомфортно – тем более! Конечно терапевтическая работа, как любая медицинская манипуляция, далеко не всегда бывает комфортной для клиента "в процессе":  но дискомфорт дискомфорту рознь, и предоставьте терапевту хотя бы возможность это проанализировать вместе с вами. Возможно, его профессионализма хватит, чтобы он сам это разглядел: но если вы дадите обратную связь – разглядеть можно будет быстрее и быстрее наладить эффективную работу без трансфера. Однако, увы, многие клиенты боятся "обидеть доктора" – и молчат о том, что им что-то не нравится. Молчат, бывает, до тех пор, пока негатив не накопится запредельно и не "взорвёт" клиента изнутри, вплоть до прекращения терапии (иногда буквально в шаге от положительного результата).

Сказать психотерапевту о своем эмоциональном негативе – это то же самое, как сказать терапевту о том, что от назначенных им препаратов у вас заметные "побочные явления". Это – не обидеть врача, это – дать ему знать более точно, что происходит с вами как раз в той области, которую исследует и лечит данный врач. И профессионал  в своей области не будет на это обижаться, а скорее будет вам благодарен.

У всех ли клиентов непременно возникает трансфер? Сложно сказать: это  связано и со спецификой прошлого жизненного опыта клиента, и со спецификой личности. Например, явления трансфера чаще могут возникать у людей с выраженной эпилептоидной акцентуацией, так как само проявление переноса достаточно ригидно (тугоподвижно). По крайней мере – у эпилептоидов трансфер может проявляться жёстче, твёрже, и тяжелее поддается проработке в силу их собственной ригидности.

Любопытно то, как трансфер связан с "поисками виноватого". Если кратко – объект негативного переноса в глазах того, кто испытывает перенос, виноват практически всегда: если  он поступает так же, как "негативно значимая в прошлом личность" -  он виноват, так как делает так же плохо: та же личность тоже поступала плохо, и этот так же! Если объект переноса не поступает, как значимая личность – он тоже виноват, потому что от него ожидают одного, а он делает совершенно другое и обманывает ожидания! В общении начинает накапливаться эмоциональный негатив, раздражительность, а контрагент зачастую не может понять – по какой причине на него так агрессируют.  Например, если в какой-то семье отец часть избивал мать, то дочь, выйдя замуж, может бессознательно провоцировать мужа ее ударить: только чтобы получить возможность сказать мужу всё, что когда-то не смогла сказать отцу, а заодно получить подкрепление маминого сценарного постулата "все мужики такие". Нет, это ни в коей мере не значит, что "сама виновата": много раз приходится уточнять, что подобная проблематика – это не вина, а беда человека.

Но аналогично - если врач ведет себя не так, как ожидает клиент – точнее, не так, как вел  бы себя соответствующий значимый в прошлом родственник! – клиент начинает провоцировать, вынуждать врача поступать так, как поступал бы родственник. И если врач сорвется и пойдет у клиента на поводу – у последнего возникнет повод эмоционально разрядиться в адрес врача (а фактически – в адрес того самого родственника), или сказать нечто вроде "Я знал(а), вы все такие".  

Что же делает психотерапевт, если замечает у клиента признаки трансфера?

В первую очередь: прямое указание "А вот тут  у вас перенос" – не работает. И может вызвать даже противоположную реакцию: выраженно негативную.
Потому что в том самом предсознании у клиента на этом месте – табу, запрет: "Это больное место, здесь трогать нельзя". Или: "Не смейте говорить мне гадости про моих родителей!" В любом случае – у клиента здесь уже имеется мощный цензурный блок, который препятствует осознанию происходящего переноса. Поэтому "указывать пальцем" клиенту на подобные вещи, особенно, не дай бог, в вербально-эпистолярной форме, когда нет возможности сразу отследить реакцию, в первую очередь эмоциональную – мягко говоря, нежелательно и неэффективно.  Человек может дать эмоциональную вспышку, разругаться с терапевтом и остаться наедине со своим трансфером и его последствиями.

Поэтому я предпочитаю не отвечать напрямую, особенно в письменной форме, на вопросы клиентов "А покажите мне, во что я уперся", в том числе уперся по причине трансфера.  И говорю в этих случаях строго про личную консультацию или хотя бы про телефонный разговор (живой диалог, в котором можно хотя бы расслышать эмоциональные реакции). Если клиент во что-то уперся – значит, имеются проблемы осознания. Если тыкать в них прицельно пальцем – клиенту будет больно. Причем это будет такая боль, которая потом не принесет облегчения, будет бесполезной. Здесь пока еще цензура сильнее логики.

И практически единственный способ работы психотерапевта в ситуации возможного трансфера – как минимум, первый, основной! – это выжидание. И наблюдение в процессе. Нужно уловить тот момент, когда "созреет" готовность услышать и понять: может быть, созреет посредством "максимального увеличения" этого самого цензурного гнойника. И нужно не упустить момент, когда он будет готов "прорваться".  Потому что совсем пустить на самотек – тоже нельзя: клиент так и будет ходить по кругу и не поймет этого. А показывать сами факты хождения ему опять-таки бесполезно.
И здесь крайне необходимо чувство тончайшего контроля и такта, чтобы потихоньку подводить клиента к его "больному месту" с других позиций.

Однако, как известно, помимо переноса существует еще и контрперенос: серьезная проблема "с другой стороны".  Любой психотерапевт – живой человек, кроме того, психотерапия – это не столько "лечение души", сколько "лечение душой". И в этой самой душе могут быть свои трансферы, свои убеждения и своя проблематика. Иной психоаналитик вполне в проблемах пациента может видеть какие-то свои фиксации, и соответственно, навязывать клиенту (сознательно или бессознательно) своё толкование его ситуации. Поэтому в психоанализе, особенно в индивидуальном, чрезвычайно важно все-таки уметь не переносить на клиента свои "заморочки". Здесь главная страховка врача – его собственный клинический опыт, помноженный на профессиональные знания, плюс проработка собственной проблематики в личном анализе. Ведь когда опыт и знания ограничиваются всего лишь общением доктора с собственными родственниками и знакомыми – все проблемы пациента так или иначе тоже начинают крутиться вокруг этого опыта. А когда опыт врача становится действительно клиническим, то есть охватывающим множество разных ситуаций, причем такое множество, перед которым его личный опыт становится ничтожным и малозначимым – тогда вероятность контртрансфера намного ниже. Почему и ходит среди психоаналитиков старый анекдот: "Чем отличается психотерапевт от проститутки? Со временем ее услуги дешевеют, а его – дорожают".

Что касается сопротивления – то это универсальная проблематика всей медицины. Оно тоже связано с понятием "гомеостаза" – определенного равновесия.  Организм человека, выйдя на более-менее длительное стабильное состояние (то или иное), стремится это состояние сохранять и сопротивляться изменениям (в некоторых случаях – даже если это будет человеку не полезно). Например, гомеостаз здорового человека включает сопротивление болезни (чтобы болезнь не вывела его из привычного ему здорового состояния). А гомеостаз хронического больного включает сопротивление излечению болезни (чтобы излечение не вывело его из привычного ему болезненного состояния). Кстати, в случаях острых болезненных состояний при лечении, как правило, сопротивления не бывает, и болезни вылечиваются быстрее.

Кратко о специфике сопротивления говорилось в материале о предсознании.

Понятие сопротивления чаще всего возникает при терапии различных аддикций (зависимостей). Человек, во-первых, к существованию в этой зависимости уже привык. Во-вторых – аддикция позволяет ему структурировать его жизнь. В-третьих – он не знает других вариантов (и знать их не хочет, что важнее).  И пока у него самого (а не у его родственников, знакомых и т.п.) не будет конкретных, выраженных стимулов выйти из зависимого состояния – он и не будет готов выйти за рамки своего привычного образа жизни. Потому что менять свою жизнь – это всегда сложно, и следовательно, важно знать – ради чего.

Здесь опять возникает часто озвучиваемая мной проблема "Доктор, помогите избавиться от…". Я всегда спрашиваю – знает ли человек, что он добавит к своей жизни, если от чего-то в ней избавится? Что, условно говоря, "поднимет", после того, как что-то "бросит"? Потому что отнять у человека зависимость – полбеды. Вторые полбеды – то, что потом у него в жизни останется пустое место, которое заполнить ему будет нечем. Поэтому либо на этом месте появится новая зависимость, либо он, подозревая такой исход, будет бояться этой грядущей пустоты и всеми силами сопротивляться тому, что у него хотят отнять. Собственно, это касается всех проявлений сопротивления, а не только ситуаций, связанных с аддикциями.

Дополнительная сложность сопротивления – оно бессознательно, и не проходит через барьер предсознания, то есть остается в ведении цензуры. А тут еще и примешивается то или иное чувство вины: "Ах, мне нужно меняться – значит, я плохой, я виноват в том, что я такой: нет уж!.." И пока клиент не осознает, что это его беда, а не вина – терапия не пойдёт. Поэтому важно, чтобы сам человек осознавал ту или иную проблематику как "личную беду", а не как некое состояние, которое ему самому достаточно комфортно, но родственники и друзья почему-то против и надоедают ему предложениями "сходить к психотерапевту". В каких-то случаях он сходит, но больше для того, чтобы от него отвязались. Или чтобы поиграть с психотерапевтом в игру "Доктор, вы меня лечите, а я посмотрю, как у вас ничего не получится". А потом  продемонстрировать тем, кто надоедал, что "и это светило мне не помогло".

Именно поэтому уже на этапе "формирования заказа" я могу задавать потенциальному клиенту различные вопросы (которые подчас кажутся ему провокационными), предлагая заглянуть куда-то в другие аспекты ситуации, кроме тех, которыми он бессознательно ограничивает свое изложение проблемы (иногда совсем не ощущая никакой проблемности ситуации).

Еще одна трудность работы с сопротивлением – в том, что оно связано с бессознательными страхами и при этом зачастую охраняет самую болезненную в плане психотерапии область. Мне в работе не раз приходится обращаться к такому примеру: человек что-то ищет под фонарем, его спрашивают, что он ищет, он отвечает – ключи потерял. А где потерял? А вон там, в темном переулке за углом. А почему здесь ищешь? А здесь светлее.
Вот иногда клиент, бессознательно включивший сопротивление, упорно желает оставаться в рамках подобного изложения. И не только сам ищет решения исключительно там, где светлее, но еще и психотерапевта заставляет искать только здесь, а ни в какие темные переулки не ходить, даже если там на самом деле это самое решение и находится. Просто потому, что в темном переулке клиенту, к примеру, страшно. Или  уже знакомое: "Здесь больное место, давайте не будем его трогать".

И что психотерапевту со всем этим делать, особенно если сопротивление у клиента пошло уже в процессе терапии?

Прежде всего – тут, как при трансфере, не работает система "показать на это клиенту пальцем" или тем паче "ткнуть его носом".  Собственно говоря, тот же Фрейд  столкнулся в своей работе с полной бесплодностью  таких попыток (а то и негативной реакцией клиентов). В том числе, если сопротивление жёстко связано с внутренней цензурой – терапевт может столкнуться с особенно выраженной негативной реакцией клиента, который будет защищать не столько "свое больное место", сколько "свое доброе имя" и т.п.

Поэтому методы те же самые: выжидание и наблюдение.

Когда терапия не затрагивает те "больные места", которые еще не готов обнажать клиент – она может и не провоцировать сопротивления. Оно обычно охраняет какую-то область, которую клиент еще напрочь не готов предъявить к терапии: но и эта оборона может быть не круговой, хотя "с фронта", в лоб, ее не возьмешь.  Взламывание сопротивления - как говорят в народе, "силодуром" - вызывает агрессивную реакцию клиента, но при этом не решает проблемы и не устраняет причины, по которой работает сопротивление.

Можно к тому же спровоцировать у клиента не только агрессию, но и выраженный стресс вплоть до ухода с терапии.  Многие психоаналитики одной из наиболее проблемных задач терапии называют уход клиента как раз тогда, когда работа подошла к выраженно болезненным местам. Но если не лезть напрямую в процессе психоанализа в эти самые места и прежде прицельно работать с другими вопросами, которые клиент предъявляет к работе –  сопротивление "теряет бдительность", с одной стороны. А с другой – "основное больное место" становится болеет готовым к  психотерапевтическому исследованию, и клиент сам "созревает" в процессе работы до того, чтобы к этому исследованию приступить вместе с психоаналитиком.

Почему в Мастер-классе (напомню, это дистантная психотерапевтическая группа!) в подобных случаях я нередко завожу речь о личной консультации (или на худой конец телефонной беседе), а не разъясняю подобные конкретные примеры письменно?
Во-первых, у меня нет обратной связи в плане эмоциональных реакций клиента.
Во-вторых,  вероятная негативная реакция может быть увеличена из-за того, что момент сопротивления не только выявили, а еще и "показали всем" - даже несмотря на то, что клиент вроде бы сам заказывал этот момент разъяснить в дискуссии. Просил он сознательно, а реакция будет неосознанная.
В-третьих, письменная форма может спровоцировать повторение проблемного момента, так как это как раз "останется написано".
Всё перечисленное можно рассматривать и как один из вариантов ответа на вопрос "Почему я не даю длительтных консультаций по переписке".

И еще важный момент в диагностике сопротивления – всякому человеку свойственно ошибаться. Как говорится - бывают и просто сны. И не всегда, когда человек отвечает "Нет, у меня здесь не болит" – это сопротивление. Возможно, у него и правда там не болит.  Но если терапевт под влиянием собственного контртрансфера будет убеждать "Да у вас тут наверняка болит", причем будет тыкать пальцем много раз в это самое место – у клиента, особенно эмоционального и внушаемого,  и правда может там что-нибудь заболеть. Но наличие  действительно болезненной точки, охраняемой сопротивлением, характерно тем, что чем точнее диагноз и попадание в ситуацию – тем ярче и выраженнее охранная эмоциональная реакция. И это особенно проблемно, когда у терапевта опять же нет обратной связи с клиентом в плане испытываемых клиентом эмоций.

Еще один вариант избежать сопротивления у клиента – тот самый классический фрейдовский вариант, когда аналитик во время клиентского монолога молчит (в крайнем случае – что-то записывает). И даже садится так, чтобы клиент его не видел.  Здесь сопротивление действительно может не проявляться, так как на клиента вроде бы никто "не нападает",  никуда "не лезет", и нет вроде бы повода проявлять агрессию и защищать "больные места". Но с другой стороны – любая крайность непродуктивна, и в классическом психоанализе подобное молчание приводит к тому, что процесс анализа длится чрезвычайно долго, годами. Потому что в силу сопротивления, которое тем не менее возникает и все равно "защищает больные зоны", клиент в своих монологах может говорить о чем угодно, только не о том, где у него на самом деле "болит". И пока терапия подойдёт к этому самому проблемному месту – пройти может очень, очень много времени. Эти проблемные места могут быть понятны врачу из тех же его записок. Но опять же – будет сложно показать их клиенту, который пока не готов это осознать и закономерно "встанет на дыбы".
Почему  и разрабатываются до сих пор различные новые методики, позволяющие в той или иной степени устранить вербальную составляющую и минимизировать конфликт на выходе в силу различного цензурного восприятия тех или иных слов.

Кстати о словах: в процессе психоанализа чрезвычайно важна "тонкость формулировок". Потому что, если клиенту, например, сказать "Твоя мать вела себя с тобой так-то и потому у тебя здесь проблема" – у него сработает цензурная защита "Не смейте трогать мою маму": а если построить предложение иначе – "Бывают такие матери, которые ведут себя с детьми так-то, и это провоцирует такую-то проблематику" – клиент может сопротивления не включить, а наоборот, начать осознавать ситуацию и сам прийти к выводу: "Да, у меня, возможно, мама тоже делала нечто подобное, и потому у меня проблема в таком-то месте".  Кстати, в этом случае клиент опять же делает то самое "личное открытие", которое столь важно для процесса анализа и осознавания проблематики, а не терапевт навязывает ему свое видение проблемы.  

Еще один важный компонент в профилактике сопротивления – это психологическая грамотность клиента. В случае большей психологической (и психотерапевтической) грамотности сознание клиента имеет больше "аргументов" для того, чтобы приглушить действие возможного сопротивления, а также при необходимости обсуждать его и работать с ним.

Если сопротивление грамотно пройдено – у клиента, как правило, бывает катарсис: мощное эмоциональное переживание.  И это переживание тем сильнее, чем сильнее было сопротивление. Как в обычной болезни: чем тяжелее болезнь, тем явственнее виден кризис и тем контрастнее ощущение выздоровления. Вялотекущее, маловыраженное сопротивление в процессе терапии может быть проработано незаметно (клиент постепенно выходит  на адекватное мировосприятие), а прохождение сопротивления жесткого, бунтующего – заметно и ярко переживаемо клиентом, вплоть до слез облегчения в кабинете, заключения доктора в объятия и т.п. Опять же, доктору тут главное – не обольщаться и не принимать эти естественные проявления терапии за знаки внимания к нему лично.

И последнее, что важно знать клиенту о сопротивлении  - то же самое, что и о трансфере: это проблема вашего доктора, а не ваша.  Но обратная связь здесь также важна: поэтому не бойтесь обидеть врача, говоря ему о тех или иных негативных ощущениях во время терапии.  Потому что абсолютная убежденность в своей правоте – это признак дилетанта; и если вы знаете, что ваш доктор не дилетант – значит, он всегда готов к каким-то конструктивным обсуждениям, коррекции характера терапии и т.п. И не обидится на вас за то, что вы сказали ему о том или ином своем дискомфорте во время работы.