Специфика индивидуальной работы с переносом и сопротивлением

Из новой книги
"По стопам Фрейда и немного вперед:
о бессознателньном и не только"

 

Чтобы добраться до истока, придется плыть против течения.

Станислав Ежи Лец

О принципах возникновения переноса (трансфера) мы уже подробно говорили. Но если формулировать в двух словах – получается следующее:  человек, испытывающий трансфер, просто не видит в том или ином своем собеседнике конкретного реального человека, а воспринимает собеседника как некую другую – возможно, в прошлом значимую для человека – личность. Причём данное восприятие не осознаётся.

При этом человек пытается спровоцировать некими своими посылами своего собеседника на определенные реакции, которые были свойственны когда-то той самой одиозной личности: и когда таких реакций не получает – весьма удивляется, напрягается и т.п.: потому что когда-то в детстве это работало, а сейчас почему-то нет! И в подобном общении практически всегда возникает взаимное непонимание. Причем нередко его сложно разрешить на вербальном уровне: самому человеку непонятно, что он общается с совсем другой личностью, а не с той, которую перед собой "видит".
Особенно часто, как уже говорилось, такая проблематика возникает при неформальном общении: и соответственно, в работе с психотерапевтом.

В подавляющем большинстве случаев клиенты проецируют на психотерапевта роль отца/матери. Безусловно, психотерапевтическая работа подразумевает в той или иной мере применение утешительной терапии и психологической поддержки с "доброродительской" позиции, однако если отношения с реальным родителем были проблемными - вся эта проблематика естественным образом и совершенно бессознательно (для клиента) начнет выливаться на психотерапевта. Например, клиентка долгое время ходила на терапию и работала с какими угодно проблемами, но только не касалась отношений со своим отцом: это было слишком болезненное место. Закончился данный этап тем, что все те претензии, которые в свое время она не смогла или не посмела высказать своему отцу, она начала высказывать терапевту. И здесь профессионализм психотерапевта – в том, чтобы вовремя распознать процесс трансфера, вербализировать его и помочь клиенту выйти из состояния переноса как из неконструктивного и тормозящего работу.

Особенность переноса еще и в том, что, условно говоря, не только высказываются претензии, не высказанные когда-то отцу или матери: клиент еще и начинает – столь же бессознательно – искать в терапевте все те недостатки, которым когда-то обладал "конфликтный" родитель. В частности, еще одна из клиенток весьма болезненно акцентировала на том, что доктор должен непременно "дать ей высказаться, "выслушать ее": даже если в своих монологах она забредала сама и заводила терапевта в некоторые дебри, что не повышало эффективность работы. Но ситуация, когда говорил терапевт, а она слушала, через какое-то время работы начала ее выраженно нервировать, и она всячески настаивала на "выслушивании": по этим признакам тоже можно заподозрить, что начинает возникать перенос, и что проблема "выслушать" вполне могла быть свойственна тому же отцу клиентки, который "учил ее жизни", не давая вставить слова. И в общем-то не слишком серьезно относился в принципе к ее словам.

Перенос проблемен еще и тем, что вместе с ним срабатывают определенные внутренние защиты, мешающие логически подходить к процессу восприятия терапевта. Ведь если рассуждать логически, могло бы быть так: попробовал клиент поискать в терапевте те или иные недостатки, свойственные когда-то клиентскому родителю, этих недостатков не нашел и успокоился. Однако при переносе логика не работает: "поиск недостатков" продолжается иногда на совершенно пустом месте, и человек сам себя убеждает, что всё нужное на самом деле найдется, стоит только хорошенько поискать! Здесь так же бессознательно возникают и додумывания, и болезненные эмоционально-перекошенные восприятия, и ещё что сложно – трансфер сам не выключается. Если он "щелкнул" – он, как правило, только набирает обороты, и самостоятельно не устраняется. Для его устранения необходимо содействие психотерапевта и помощь клиенту в этом: то, что называется эффективным терапевтическим альянсом.

Поэтому мы своим клиентам говорим всегда: не бойтесь давать обратную связь. Особенно если вас в процессе терапии что-то раздражает, напрягает, если вы чем-то недовольны, что-то некомфортно – тем более! Конечно, терапевтическая работа, как любая медицинская манипуляция, далеко не всегда бывает комфортной для клиента "в процессе":  но дискомфорт дискомфорту рознь, и предоставьте терапевту хотя бы возможность это проанализировать вместе с вами. Возможно, его профессионализма хватит, чтобы он сам это разглядел: но если вы дадите обратную связь – разглядеть можно будет быстрее, и быстрее наладить эффективную работу без трансфера. Однако, увы, многие клиенты боятся "обидеть доктора" – и молчат о том, что им что-то не нравится. Молчат, бывает, до тех пор, пока негатив не накопится запредельно и не "взорвёт" клиента изнутри, вплоть до прекращения терапии (иногда буквально в шаге от положительного результата).

Сказать психотерапевту о своем эмоциональном негативе – это то же самое, как сказать врачу-терапевту о том, что от назначенных им препаратов у вас заметные побочные явления. Это – не обидеть врача, это – дать ему знать более точно, что происходит с вами как раз в той области, которую исследует и лечит данный врач. И профессионал  в своей области не будет на это обижаться, а скорее будет вам благодарен.

У всех ли клиентов непременно возникает трансфер? Сложно сказать: это  связано и со спецификой прошлого жизненного опыта клиента, и со спецификой личности. Например, явления трансфера чаще могут возникать у людей с выраженной эпилептоидной акцентуацией, так как само проявление переноса достаточно ригидно (тугоподвижно). По крайней мере – у эпилептоидов трансфер может проявляться жёстче, твёрже, и тяжелее поддается проработке в силу их собственной ригидности.

Любопытно то, как трансфер связан с "поисками виноватого". Если кратко – объект негативного переноса в глазах того, кто испытывает перенос, виноват практически всегда: если  он поступает так же, как негативно значимая в прошлом личность -  он виноват, так как делает так же плохо: та же личность тоже поступала плохо, и этот так же! Если объект переноса не поступает, как значимая личность – он тоже виноват, потому что от него ожидают одного, а он делает совершенно другое и обманывает ожидания! В общении начинает накапливаться эмоциональный негатив, раздражительность, а контрагент зачастую не может понять – по какой причине на него так агрессируют.  Например, если в какой-то семье отец часто избивал мать, то дочь, выйдя замуж, может бессознательно провоцировать мужа ее ударить: только чтобы получить возможность сказать мужу всё, что когда-то не смогла сказать отцу, а заодно получить подкрепление маминого сценарного постулата "все мужики такие". Нет, это ни в коей мере не значит, что "сама виновата": много раз приходится уточнять, что подобная проблематика – это не вина, а беда человека.

Что же делает психотерапевт, если замечает у клиента признаки трансфера?

В первую очередь: прямое указание "А вот тут  у вас перенос" – не работает. И может вызвать даже противоположную реакцию: выраженно негативную.
Потому что в том самом предсознании у клиента на этом месте – табу, запрет: "Это больное место, здесь трогать нельзя". Или: "Не смейте говорить мне гадости про моих родителей!" В любом случае – у клиента здесь уже имеется мощный цензурный блок, который препятствует осознанию происходящего переноса. Поэтому указывать клиенту на подобные вещи, особенно, не дай бог, в вербально-эпистолярной форме, когда нет возможности сразу отследить реакцию, в первую очередь эмоциональную – мягко говоря, нежелательно и неэффективно.  Человек может дать эмоциональную вспышку, разругаться с терапевтом и остаться наедине со своим трансфером и его последствиями. Если клиент во что-то уперся – значит, имеются проблемы осознания. Если тыкать в них прицельно пальцем – клиенту будет больно. Причем это будет такая боль, которая потом не принесет облегчения, будет бесполезной. Здесь пока еще цензура сильнее логики.

И практически единственный способ работы психотерапевта в ситуации возможного трансфера – как минимум, первый, основной! – это выжидание. И наблюдение в процессе. Нужно уловить тот момент, когда созреет готовность услышать и понять: может быть, созреет посредством максимального увеличения этого самого цензурного гнойника. И нужно не упустить момент, когда он будет готов прорваться.  Потому что совсем пустить на самотек – тоже нельзя: клиент так и будет ходить по кругу и не поймет этого. А показывать сами факты хождения ему опять-таки бесполезно.
И здесь крайне необходимо чувство тончайшего контроля и такта, чтобы потихоньку подводить клиента к его больному месту с других позиций.

Однако, как известно, помимо переноса существует еще и контрперенос: серьезная проблема с другой стороны.  Любой психотерапевт – живой человек, кроме того, психотерапия – это не столько "лечение души", сколько "лечение душой". И в этой самой душе могут быть свои трансферы, свои убеждения и своя проблематика. Иной психоаналитик вполне в проблемах пациента может видеть какие-то свои фиксации, и соответственно, навязывать клиенту (сознательно или бессознательно) своё толкование его ситуации. Поэтому в психоанализе, особенно в индивидуальном, чрезвычайно важно все-таки уметь не переносить на клиента свои заморочки. Здесь главная страховка терапевта – его собственный клинический опыт, помноженный на профессиональные знания, плюс проработка собственной проблематики в личном анализе. Ведь когда опыт и знания ограничиваются всего лишь общением с собственными родственниками и знакомыми – все проблемы пациента так или иначе тоже начинают крутиться вокруг этого опыта. А когда опыт становится действительно клиническим, то есть охватывающим множество разных ситуаций, причем такое множество, перед которым его личный опыт становится ничтожным и малозначимым – тогда вероятность контртрансфера намного ниже. Почему и ходит среди психоаналитиков старый анекдот: "Чем отличается психотерапевт от проститутки? Со временем ее услуги дешевеют, а его – дорожают".

Что касается сопротивления – то это универсальная проблематика всей медицины. Оно тоже связано с понятием гомеостаза – определенного равновесия.  Организм человека, выйдя на более-менее длительное стабильное состояние (то или иное), стремится это состояние сохранять и сопротивляться изменениям (в некоторых случаях – даже если это будет человеку не полезно). Например, гомеостаз здорового человека включает сопротивление болезни (чтобы болезнь не вывела его из привычного ему здорового состояния). А гомеостаз хронического больного включает сопротивление излечению болезни (чтобы излечение не вывело его из привычного ему болезненного состояния). Кстати, в случаях острых болезненных состояний при лечении, как правило, сопротивления не бывает, и болезни вылечиваются быстрее.

Кратко о специфике сопротивления говорилось в материале о предсознании.

Понятие сопротивления чаще всего возникает при терапии различных аддикций (зависимостей). Человек, во-первых, к существованию в этой зависимости уже привык. Во-вторых – аддикция позволяет ему структурировать его жизнь. В-третьих – он не знает других вариантов (и знать их не хочет, что важнее).  И пока у него самого (а не у его родственников, знакомых и т.п.) не будет конкретных, выраженных стимулов выйти из зависимого состояния – он и не будет готов выйти за рамки своего привычного образа жизни. Потому что менять свою жизнь – это всегда сложно, и следовательно, важно знать – ради чего.

Здесь опять возникает частая проблема "Помогите избавиться от…". Но знает ли человек, что он добавит к своей жизни, если от чего-то в ней избавится? Что, условно говоря, поднимет после того, как что-то бросит? Потому что отнять у человека зависимость – полбеды. Вторые полбеды – то, что потом у него в жизни останется пустое место, которое заполнить ему будет нечем. Поэтому либо на этом месте появится новая зависимость, либо он, подозревая такой исход, будет бояться этой грядущей пустоты и всеми силами сопротивляться тому, что у него хотят отнять. Собственно, это касается всех проявлений сопротивления, а не только ситуаций, связанных с аддикциями.

Дополнительная сложность сопротивления – оно бессознательно, и не проходит через барьер предсознания, то есть остается в ведении цензуры. А тут еще и примешивается то или иное чувство вины: "Ах, мне нужно меняться – значит, я плохой, я виноват в том, что я такой: нет уж!.." И пока клиент не осознает, что это его беда, а не вина – терапия не пойдёт. Поэтому важно, чтобы сам человек осознавал ту или иную проблематику как "личную беду", а не как некое состояние, которое ему самому достаточно комфортно, но родственники и друзья почему-то против и надоедают ему предложениями "сходить к психотерапевту". В каких-то случаях он сходит, но больше для того, чтобы от него отвязались. Или чтобы поиграть с психотерапевтом в игру "Вы меня лечите, а я посмотрю, как у вас ничего не получится". А потом  продемонстрировать тем, кто надоедал, что "и это светило мне не помогло".

Именно поэтому уже на этапе формирования заказа мы можем задавать потенциальному клиенту различные вопросы (которые подчас кажутся ему провокационными), предлагая заглянуть куда-то в другие аспекты ситуации, кроме тех, которыми он бессознательно ограничивает свое изложение проблемы (иногда совсем не ощущая никакой проблемности ситуации).

Еще одна трудность работы с сопротивлением – в том, что оно связано с бессознательными страхами и при этом зачастую охраняет самую болезненную в плане психотерапии область. Мне в работе не раз приходится обращаться к такому примеру: человек что-то ищет под фонарем, его спрашивают, что он ищет, он отвечает – ключи потерял. А где потерял? А вон там, в темном переулке за углом. А почему здесь ищешь? А здесь светлее.
Вот иногда клиент, бессознательно включивший сопротивление, упорно желает оставаться в рамках подобного изложения. И не только сам ищет решения исключительно там, где светлее, но еще и психотерапевта заставляет искать только здесь, а ни в какие темные переулки не ходить, даже если там на самом деле это самое решение и находится. Просто потому, что в темном переулке клиенту, к примеру, страшно. Или  уже знакомое: "Здесь больное место, давайте не будем его трогать".

И что психотерапевту со всем этим делать, особенно если сопротивление у клиента пошло уже в процессе терапии?

Прежде всего – тут, как при трансфере, не работает система "показать на это клиенту пальцем" или тем паче "ткнуть его носом".  Собственно говоря, тот же Фрейд  столкнулся в своей работе с полной бесплодностью  таких попыток (а то и негативной реакцией клиентов). В том числе, если сопротивление жёстко связано с внутренней цензурой – терапевт может столкнуться с особенно выраженной негативной реакцией клиента, который будет защищать не столько "свое больное место", сколько "свое доброе имя" и т.п.

Поэтому методы те же самые: выжидание и наблюдение.

Когда терапия не затрагивает те больные места, которые еще не готов обнажать клиент – она может и не провоцировать сопротивления. Оно обычно охраняет какую-то область, которую клиент еще напрочь не готов предъявить к терапии: но и эта оборона может быть не круговой, хотя "с фронта", в лоб, ее не возьмешь.  Взламывание сопротивления - как говорят в народе, "силодуром" - вызывает агрессивную реакцию клиента, но при этом не решает проблемы и не устраняет причины, по которой работает сопротивление. Можно к тому же спровоцировать у клиента не только агрессию, но и выраженный стресс вплоть до ухода с терапии.

Многие психоаналитики одной из наиболее проблемных задач терапии называют уход клиента как раз тогда, когда работа подошла к выраженно болезненным местам. Но если не лезть напрямую в процессе психоанализа в эти самые места и прежде прицельно работать с другими вопросами, которые клиент предъявляет к работе –  сопротивление "теряет бдительность", с одной стороны. А с другой – основное больное место становится болеет готовым к  психотерапевтическому исследованию, и клиент сам созревает в процессе работы до того, чтобы к этому исследованию приступить вместе с психоаналитиком.Важный момент в диагностике сопротивления – всякому человеку свойственно ошибаться. Как говорится - бывают и просто сны. И не всегда, когда человек отвечает "Нет, у меня здесь не болит" – это сопротивление. Возможно, у него и правда там не болит.  Но если терапевт под влиянием собственного контртрансфера будет убеждать "Да у вас тут наверняка болит", причем будет тыкать пальцем много раз в это самое место – у клиента, особенно эмоционального и внушаемого,  и правда может там что-нибудь заболеть. Но наличие  действительно болезненной точки, охраняемой сопротивлением, характерно тем, что чем точнее диагноз и попадание в ситуацию – тем ярче и выраженнее охранная эмоциональная реакция. И это особенно проблемно, когда у терапевта опять же нет обратной связи с клиентом в плане испытываемых клиентом эмоций.

Еще один вариант избежать сопротивления у клиента – тот самый классический фрейдовский, когда аналитик во время клиентского монолога молчит (в крайнем случае – что-то записывает). И даже садится так, чтобы клиент его не видел.  Здесь сопротивление действительно может не проявляться, так как на клиента вроде бы никто не нападает,  никуда "не лезет", и нет вроде бы повода проявлять агрессию и защищать больные места. Но с другой стороны – любая крайность непродуктивна, и в классическом психоанализе подобное молчание приводит к тому, что процесс анализа длится чрезвычайно долго, годами. Потому что в силу сопротивления, которое тем не менее возникает и все равно "защищает больные зоны", клиент в своих монологах может говорить о чем угодно, только не о том, где у него на самом деле болит. И пока терапия подойдёт к этому самому проблемному месту – пройти может очень, очень много времени. Эти проблемные места могут быть понятны аналитику из тех же его записок. Но опять же – будет сложно показать их клиенту, который пока не готов это осознать и закономерно "встанет на дыбы".
Почему  и разрабатываются до сих пор различные новые методики, позволяющие в той или иной степени устранить вербальную составляющую и минимизировать конфликт на выходе в силу различного цензурного восприятия тех или иных слов.

Кстати о словах: в процессе психоанализа чрезвычайно важна тонкость формулировок. Потому что, если клиенту, например, сказать "Твоя мать вела себя с тобой так-то и потому у тебя здесь проблема" – у него сработает цензурная защита "Не смейте трогать мою маму": а если построить предложение иначе – "Бывают такие матери, которые ведут себя с детьми так-то, и это провоцирует такую-то проблематику" – клиент может сопротивления не включить, а наоборот, начать осознавать ситуацию и сам прийти к выводу: "Да, у меня, возможно, мама тоже делала нечто подобное, и потому у меня проблема в таком-то месте".  Кстати, в этом случае клиент опять же делает то самое личное открытие, которое столь важно для процесса анализа и осознавания проблематики, а не терапевт навязывает ему свое видение проблемы.  

Еще один важный компонент в профилактике сопротивления – это психологическая грамотность клиента. В случае большей психологической (и психотерапевтической) грамотности сознание клиента имеет больше "аргументов" для того, чтобы приглушить действие возможного сопротивления, а также при необходимости обсуждать его и работать с ним.

Если сопротивление грамотно пройдено – у клиента, как правило, бывает катарсис: мощное эмоциональное переживание.  И это переживание тем сильнее, чем сильнее было сопротивление. Как в обычной болезни: чем тяжелее болезнь, тем явственнее виден кризис и тем контрастнее ощущение выздоровления. Вялотекущее, маловыраженное сопротивление в процессе терапии может быть проработано незаметно (клиент постепенно выходит  на адекватное мировосприятие), а прохождение сопротивления жесткого, бунтующего – заметно и ярко переживаемо клиентом, вплоть до слез облегчения и т.п.

И последнее, что важно знать клиенту о сопротивлении  - то же самое, что и о трансфере: это проблема вашего терапевта, а не ваша.  Но обратная связь здесь также важна: поэтому не бойтесь обидеть своего психотерапевта, говоря ему о тех или иных негативных ощущениях во время терапии.  Потому что абсолютная убежденность в своей правоте – это признак дилетанта; и если ваш терапевт не дилетант – значит, он всегда готов к каким-то конструктивным обсуждениям, коррекции характера терапии и т.п. И не обидится на вас за то, что вы сказали ему о том или ином своем дискомфорте во время работы.