ПСИХОТЕРАПЕВТ / ПСИХОАНАЛИТИК

Проблемы определения понятия "психотерапия здоровых" и специфика его практической реализации

Дата создания: 13.10.2011
Дата обновления: 21.02.2013
Если говорить о понятии "психотерапия здоровых", то начать придется с того, что само это понятие в данной формулировке – очевидный оксюморон, то есть стилистическая фигура "сочетание несочетаемого": как жареный лед или горячий снег. Сразу возникает вопрос – зачем здоровому человеку терапия, то есть лечение? Ведь основная цель лечения (терапии) – помочь больному стать здоровым. Но к данному вопросу я перейду чуть позже, а пока отмечу, что в этом словосочетании – психотерапия здоровых – есть и еще один подводный камень в области терминологии. Ибо до сих пор однозначно не определено, что такое "здоровый человек" и здоровье как таковое.

Нарицын Николай Николаевич,
практикующий врач-психотерапевт, психоаналитик,
действительный член Общероссийской Профессиональной Психотерапевтической лиги,
Общероссийского совета по психотерапии и консультированию,
Европейской Ассоциации Психотерапевтов (ЕАР),
Европейской Конфедерации психоаналитической психотерапии (ЕКПП);
официальный преподаватель и супервизор практики Межрегионального класса ППЛ,
обладатель сертификата Всемирного совета по психотерапии,
автор и ведущий интернет-проекта www.naritsyn.ru
 



 

Доклад, представленный на пленарном заседании международного конгресса "Интегративные процессы в психотерапии и консультировании. Психотерапия здоровых. Медиация" 7-9- октября 2011 г.
Материал также опубликован в виде статьи в журнале "Психотерапия" № 10, 2011 г.
 

Если говорить о понятии "психотерапия здоровых", то начать придется с того, что само это понятие в данной формулировке – очевидный оксюморон, то есть стилистическая фигура "сочетание несочетаемого": как жареный лед или горячий снег. Сразу возникает вопрос – зачем здоровому человеку терапия, то есть лечение? Ведь основная цель лечения (терапии) – помочь больному стать здоровым. Но к данному вопросу я перейду чуть позже, а пока отмечу, что в этом словосочетании – психотерапия здоровых – есть и еще один подводный камень в области терминологии. Ибо до сих пор однозначно не определено, что такое "здоровый человек" и здоровье как таковое.

На сегодня нет даже единого определения здоровья:

1. "Здоровье или здравие - состоянье животного тела (или растения), когда все жизненные отправления идут в полном порядке; отсутствие недуга, болезни". (Толковый словарь живого великорусского языка Владимира Даля)

2. "Здоровье, естественное состояние организма, характеризующееся его уравновешенностью с окружающей средой и отсутствием каких-либо болезненных изменений". ( Большая советская энциклопедия).

3. "Здоровье — нормальное состояние организма, при котором правильно действуют все его органы". (Российская энциклопедия по охране труда)

4. "Здоровье — состояние любого живого организма, при котором он в целом и все его органы способны полностью выполнять свои функции; отсутствие недуга, болезни. Для состояния организма человека существует понятие «нормы», когда значения параметров укладываются в определенный, выработанный медицинской наукой и практикой диапазон. Отклонение значения от заданного диапазона может явиться признаком и доказательством ухудшения здоровья. Внешне утрата здоровья будет выражаться в измеримых нарушениях в структурах и функциях организма, изменениях его адаптивных возможностей". (Материал из Википедии)

Множество определений подчас содержат в себе определенные паралогизмы, а то и противоречат друг другу. В общем всё сводится к понятию: «здоровый человек не больной – больной человек не здоровый». Несколько особняком стоит определение ВОЗ:

5. «Здоровье — это не отсутствие болезни как таковой или физических недостатков, а состояние полного физического, душевного и социального благополучия».
 

Однако многие считают это определение излишне расширенным, ибо по нему получается, что "нет здоровых людей – есть недообследованные". К тому же, применяя его, скажем, к современным условиям, в которых почти каждому человеку не хватает денег (как говорил известный эксперт по экстремальным ситуациям А. Гостюшин, «деньги распределены между людьми самым справедливым образом – их всем не хватает»), мы получаем, что по определению ВОЗ ни одного из тех, кто испытывает определенные финансовые проблемы, нельзя назвать здоровым человеком: по крайней мере находящимся «в состоянии социального благополучия».

Можно сказать, что здоровый человек как явление по сей день еще не изучен в медицине. Врачи с древнейших времен изучали больных и страждущих людей и течение их болезней: здоровые же люди к врачам не обращались, и соответственно, оставались вне поля зрения медицины как науки. Многотысячелетний опыт этой науки позволил достаточно подробно изучить и описать особенности той или иной болезни и специфику лечения (терапии), создать различные классификации болезней (как, например, МКБ-10), но пока не существует общих представлений и всеми признанных критериев в отношении здоровых людей. Цитируя автора «системного подхода к здоровью» известного врача Н.М.Амосова – медицина «…неплохо лечит многие болезни, но не может сделать человека здоровым. Пока она даже не может научить человека, как стать здоровым».
 

Если обобщать, то до середины прошлого века у врачей существовало три основных критерия здоровья:

- врач прислушивался к своим собственным ощущениям, когда сам субъективно ощущал себя здоровым, и всё отличавшееся от этих ощущений и представлений у пациентов полагал признаками болезни;

- существовала некая (принятая в данном обществе) норма тех или иных показателей и признаков, кто укладывался в нее – считался здоровым, всё, что в эту норму не укладывалось - обьявлялось ненормальным, что часто считалось синонимом болезни. Классическим народным представлением связки понятий "норма, здоровье, болезнь" является приведённое выше определение из Википедии;

- для создания некоей наукообразности последнего тезиса по отдельным показателям выводилась среднестатистическая норма: все отклонения от неё признавались болезнью. Исходя из таких критериев, "нездоровыми" были названы все нестандартные и даже гениальные личности.

Многие столетия врачей не беспокоило то, что им практически ничего не известно о здоровых людях. Медицина, да и здравоохранение, охраняли жизнь и здоровье больного человека. Охрана здоровья с древнейших времён оставалась вотчиной гигиены и санитарии, и часто выпадала из поля зрения врачей, медицины и всего здравоохранения. Конечно, были попытки как-то систематизировать и классифицировать очевидное разнообразие здоровых людей. Известны классификации по темпераменту (Гиппократ, И.С.Павлов), по характерологическим личностным акцентуализациям (Кречмер, К.Леонгард), по жизненным мотивациям (ВАЛС) и много других, подчас опирающихся на внешние второстепенные признаки и потому не получивших признания у ученых. Естественно, врачи, наблюдая здоровых людей, продолжали описывать характеры и акцентуации в терминах, взятых из психиатрии, что тоже загоняло подобные исследования в клиническое "нездоровое" русло (автор этой статьи позднее перевёл некоторые термины на обычный русский язык). Подобные исследования, как правило, не получали поддержки у руководителей государств, особенно тоталитарных: по известной цитате Мао Цзедуна, «каждый человек должен быть винтиком, завёрнутым в локомотив, везущий нас в коммунистическое будущее».

Но тут, как всегда неожиданно, грянул век освоения космоса. Нужны были здоровые во всех отношениях и даже очень здоровые люди. В качестве экспертов по подбору и подготовке космонавтов были привлечены врачи, вооруженные знаниями медицинской науки. Очень быстро выяснилось, что знаний в этой области остро не хватает. К примеру, за информацией о здоровых людях К. Леонгард, врач-психиатр, вынужден был обратиться к художественной литературе. Создавались НИИ, ставились эксперименты, проводились масштабные мониторинги. Знания о здоровом человеке нарастали как снежный ком. Однако чем выше уровень знаний – тем шире горизонты непознанного. В этом нет ничего удивительного: если вспомнить классика - К. Маркса и его определение: "Болезнь – не что иное, как жизнь в стесненных условиях", то здоровый человек – тот, кто фактически не ограничен в своих собственных адаптационных, физических и социальных возможностях. Точнее – ограничен только собственными уникальными личностными качествами. Но такой человек тем более не укладывается в какие-либо усредненные стандарты, с которыми вообще в связи с определением здоровья как соответствия неким «нормам» возникают определенные сложности.

Как известно, болезнь всегда что-то разрушает или отнимает у человека, как говорят психиатры – создается минус-симптоматика, дефект, то есть уже отклонение от определенной «средней нормы». А отклонение от этой же самой нормы «в плюс» – одарённость, талант, гениальность – тоже будет отличать своего «носителя» от среднего большинства, но в данном случае это явно некорректно будет называть болезнью. Хотя, как известно, в некоторых социумах всех более-менее выдающихся личностей принято априори считать больными.

И еще одна проблема возникает с пресловутым определением понятия «здоровье» по ВОЗ: невозможно найти человека, который бы одновременно отвечал бы всем трем критериям этого определения, то есть у которого одновременно наличествовало бы благополучие физическое, психическое и социальное, причем постоянно. Невозможно это хотя бы потому, что у любой достаточно интеллектуальной личности всегда имеется некоторая проблематика, связанная как раз с тем, что подобная личность не всегда вписывается в усредненные социальные нормы: примеров такой проблематики, описанной в классической литературе, имеется достаточно, и пожалуй, самый известный – это знаменитое грибоедовское "Горе от ума", в первой редакции – "Горе уму". Именно такие люди, на мой взгляд, остро нуждаются в той самой психотерапии здоровых (кстати, главного героя "Горя от ума" социум не только отверг, но еще и объявил больным: ибо в качестве сумасшедшего такой герой обществу не страшен).

Отсюда и вытекает вся сложность терапии подобных личностей. Особенно сложно осуществлять это в условиях доказательной медицины, которая, как известно, требует повторяемости и тех же довольно жестких рамок по простым критериям. В результате психотерапию здоровых людей зачастую буквально подталкивают к тому, чтобы и она укладывала своих клиентов в прокрустово ложе этих самых однозначных критериев: таким образом не добавляя человеку тех или иных новых возможностей, в которых он нуждается, а наоборот, ограничивая его, нивелируя, усредняя. Часто и сами обратившиеся за помощью – на манер больных, страдающих гриппом, пневмонией, радикулитом – просят избавить их от тех или иных проблем. Навязывают терапевту тактику «отнять и поделить», а не «прибавить и преумножить». Увы, как говорят, «медицина здесь бессильна».

Одной из наук, подхвативших инициативу изучения и оказания помощи здоровому человеку у медицины, оказалась психология. Казалось бы, именно вотчиной психологических исследований закономерно должен стать здоровый человек: однако, отрицая знания и опыт медицины, здесь нередко уходят в другую крайность – чистую педагогику: предлагая в массовом порядке всевозможные тренинги и наставления «на путь истинный».

К счастью, подавляющее большинство ученых, давших старт развитию этой науки не только в нашей стране – тоже врачи: из наиболее известных примеров приведу такие имена, как А.Р.Лурия и Б.В.Зейгарник. Но пока полного взаимопонимания врачей и психологов не наступило. Подчас наблюдается даже некоторая конфронтация. И нужно признать, что врачебная (медицинская) подготовка не даёт достаточных знаний в психологии, педагогике, социологии здоровых людей, а психологи недостаточно компетентны в вопросах физиологии здорового человека, особенно физиологии нервной системы. Мне видится будущее психотерапии здорового человека не просто на стыке двух дисциплин, а в их взаимном проникновении и взаимном обогащении.

Прогресс в научной медицине естественным образом привел к доминированию этиопатогенетического подхода в лечении больного. Но такой подход в принципе не может быть применим в психотерапии здорового человека. Ведь психотерапия здоровых сложна еще и тем, что оказывается фактически не только наукой, но еще и искусством: искусством работы со здоровыми людьми каждого конкретного врача, – точнее, специалиста-консультанта.

Рассмотрев огромное количество существующих в психотерапии подходов, видов, модальностей, я предложил распределить их по трем основным типам с принципиально разными подходами.

Первый и, наверное, самый древний тип – это утешительная (седативная) психотерапия. Основная миссия этого типа терапии – снять излишнюю, с точки зрения терапевта, эмоционально-аффективную напряженность пациента. Причём неважно, какой ценой. В ход идут утешительные фразы-аффирмации типа «всё будет хорошо», прямое внушение покоя, в том числе и с помощью гипноза. Также нередко используется седативная фармакология.

Без утешительной терапии немыслима медицина катастроф. Такой тип терапии показан здоровому человеку, попавшему в беду. И будет вполне правомерно называть такого человека пациентом, страждущим. Максимально эффективен для этой работы терапевт, обладающий следующими качествами: уравновешенность и спокойствие во всём, всепрощающая доброта и бескорыстие, невовлечённость в напряженную конфликтную ситуацию (в идеале он как бы над ней). Нередко хорошо подготовленными специалистами для такой работы оказываются профессиональные служители религиозных культов. Однако нужно помнить, что подобная тактика при длительном применении стимулирует пассивность пациента, подталкивает его к иждивенчеству, создаёт условия для вовлечения в бёрновские игры типа «Калека». Вот общий алгоритм выхода из экстремальных ситуаций, предложенный А. Гостюшиным: вначале нужно остановиться, осмотреться, сориентироваться, разобраться в ситуации и принять решение. А затем это решение активно воплотить в жизнь. Для этого и может понадобиться весь незаторможенный физический и интеллектуальный потенциал, на какой только может быть способен попавший в беду человек.

Второй тип – это директивная обучающе-направляющая психотерапия. Она действительно ближе всего к педагогике. Очень часто люди попадают в сложные жизненные ситуации из-за банальной психологической безграмотности, неумения прогнозировать поведение своего контрагента в тех или иных социальных взаимодействиях. И самое частое – из-за незнания самого себя, своих истинных потребностей и реальных возможностей. Ликвидация подобной безграмотности помогает здравомыслящему человеку решить свои проблемы, найти выход из сложной ситуации, достичь им поставленных целей. Меняется и терминология: обратившийся за помощью – по сути ученик, но де-факто взрослый человек – скорее согласится называть себя клиентом. Но и здесь не всё так гладко. Клиент часто требует, а педагог- консультант предлагает не знание и понимание сути возникшей проблемы, а готовый механизм или технологию её решения. Здесь оба попадают в ловушку. Клиент получает в результате не совсем то, что хотел, а консультант обретает чувство власти над наивностью клиента. Важнейшими качествами специалиста здесь являются: авторитет, умение лидировать, владение технологиями манипулирования людьми. Часто применяемые методики: императивный гипноз, НЛП и ряд других подобных технологий. Наработанные техники легко перекочёвывают в бизнес (реклама), менеджмент (управление), политику. К сожалению, непререкаемый авторитет иногда превращает такого учителя в сенсея, великого гуру, что создаёт почву для образования сект, а то и агрессивных идеологий. Это не всегда идёт на пользу клиенту-пациенту. Коллеги уже не раз отмечали негативные последствия и рекламации от применения такой терапии не по показаниям.

Третий тип – это консультативная (лоцманская) психотерапия. Самый сложный и самый пока что непопулярный в нашей стране тип психотерапии. Этот тип помощи здоровому человеку опирается на запрос клиента, требует от консультанта широчайшего кругозора и глубоких знаний и не даёт ему никаких преимуществ перед консультируемым. Такая работа действительно напоминает совместную работу капитана корабля и приглашенного на борт лоцмана. Здесь клиент ставит свои, иногда очень сложные цели в этом бурном социальном море, а консультант предупреждает его о тех сложностях которые могут встретиться на этом пути для данной конкретной личности. Кстати, опять о терминологии: насколько мне известно, многие коллеги в принципе не любят слово "клиент" и предпочитают обратившихся к ним за помощью все-таки называть "пациентами": терпящими то или иное неудобство, страждущими, а по сути – больными. Безусловно, неотъемлемое право каждого консультанта самому определять, с какой категорией лиц он будет работать. Однако удивляет то, что к термину "клиент" такие коллеги относятся с некоторой иронией, часто говоря, что "клиенты – в парикмахерской". Но до появления в России в массовом порядке профессий консультанта-психотерапевта и психолога основная "психотерапия здоровых" осуществлялась в том числе и в парикмахерских: многие мастера жаловались, что посетители приходят к ним не столько стричься, сколько "говорить о своей жизни", а по сути – перекладывать на мастера свои психологические проблемы. Здесь же могу привести старый анекдот про то, как в парикмахерскую ворвалась клиентка, рухнула в кресло и попросила "Стригите, как у нее!" "У кого?" У той, на кого он меня променял!" Разумеется, качество такой эрзац-психотерапии не подлежит обсуждению, но примечателен тот факт, что свято место, как говорится, пусто не бывает.

Конечно, в реальной жизни такого чёткого разделения психотерапии на определенные типы нет. Скажем, психотерапевт консультативного плана по показаниям может начать и с утешительной психотерапии, затем простимулировать и даже директивно подтолкнуть клиента к активным поискам своего решения, и завершить работу в консультативном режиме, снабдив клиента информацией для «самостоятельного плавания». Техники при этом могут применяться самые разные. И пока психотерапия является в том числе искусством – у каждого маэстро будет свой уникальный почерк, не похожий на почерк его учителя или автора используемой методики.

И нужно понимать, что в условиях рыночной экономики огромное количество различных видов психотерапии необходимо для охраны интеллектуальной собственности в виде товарных брендов.

К сожалению, на сегодняшний день практически не наработаны терапевтические подходы, критерии работы и т.п. при взаимодействии с таким достаточно сложным субъектом терапии, как здоровый клиент. Пока еще нет школ, институтов, курсов, систем подготовки работы врачей-психотерапевтов со здоровыми людьми. Поэтому в качестве одной из задач профессионального сообщества, озаботившегося спецификой "психотерапии здоровых", предлагается активизация исследования всего многообразия здоровых людей, нуждающихся в консультативной психотерапевтической помощи.

Возвращаясь к "трем критериям здоровья", упомянутым выше, и в частности к первому из них – здоровье самого психотерапевта и его потенциальные возможности вовсе не должны быть подобны здоровью и возможностям его клиента. В "психотерапии здоровых" совершенно обычное дело, когда клиент в определенных областях оказывается образованнее своего психотерапевта. Да, это лишает консультанта "чувства безусловного лидерства и наставничества", но специалисты, которые идут в профессию в основном за этим чувством, вряд ли смогут профессионально реализоваться в психотерапии здоровых полноценных активных личностей. Потом, если в лечении фобии или невроза многое прописано, исследовано и задокументировано, то в работе со здоровыми у каждого клиента по сути оказывается своё понятие здоровья и в частности психологического благополучия, и с этим представлением приходится работать каждый раз индивидуально, причем не навязывая клиенту своих мыслей на этот счет.

Можно сказать, что основное направление "психотерапии здоровых людей" – и собственно говоря, зачем эта психотерапия здоровому человеку и нужна – это не столько собственно терапия, сколько консультирование: помощь в обретении дополнительных знаний в той области, в которой сам клиент недостаточно компетентен. И где ему самому не хватает тех или иных сведений для преодоления некоторых препятствий и жизненных сложностей: в том числе сведений о собственном бессознательном и прочих вещах, не подлежащих самоанализу. Но повышение уровня знаний у клиента обычно приводит к дополнительному расширению границ непознанного, и "психотерапевт здоровых", чтобы соответствовать своему профессиональному уровню, фактически должен тоже постоянно повышать уровень своих знаний, особенно в профессиональной сфере и различных смежных областях.


Презентация к докладу

 

Заказы «Электронного доктора», наиболее подходящие к статье:
Я хочу быть здоровой
Я хочу быть здоровым
Я хочу вернуть здоровье
Я хочу восстановить здоровье
Я хочу восстановиться после болезни
Я хочу восстановиться после депрессии
Я хочу восстановиться после панических атак
Я хочу восстановиться после потери здоровья
Я хочу восстановиться после психотравмы
Я хочу восстановиться после таблеток

Темы: доклады доктора Нарицына, здоровье и болезнь, конгрессы, конференции, круглые столы, психотерапия здоровых.

Логин

Пароль